师娟子：从临床实践浅谈个体化促排COS的用药选择
师娟子 教授
11月27日下午，在中华医学会第十四次全国生殖医学学术大会CSRM生殖医学临床学组分会场上，来自西北妇女儿童医院的的师娟子教授对临床实践浅谈个体化COS的用药选择作了具体阐述。
促排卵方案的作用原理示意
一个标准不能适于全部患者，每个患者都是个体化的，如种族、年龄、BMI等，且临床目的也有区别，如一胎或二胎、进行生育力保存等。因此对于不同的患者，需要进行个体化的治疗。
应从临床促排的各个环节进行个体化促排卵，合适的促排卵是取得IVF成功的基础。应根据AFC和AMH共同预测卵巢反应性。个体化COS治疗的关键是合理选择方案+精准的Gn剂量+理想的Gn药物。
合理选择方案：低反应人群可选择拮抗剂方案，正常反应人群可选择激动剂或拮抗剂方案，高反应人群应选择拮抗剂方案，以降低OHSS发生率，激动剂方案和拮抗剂方案结局类似，但拮抗剂方案OHSS发生率低，从安全性角度考虑，拮抗剂方案是高反应人群的最佳选择。高反应采用拮抗剂方案、激动剂扳机，可有效预防OHSS风险。
精准的Gn剂量：对OPTIMIST研究进行解读，发现个体化Gn启动剂量有利于患者获益，对于预期低反应者应足量Gn启动，对于预期高反应者应适当降低Gn启动剂量。西北妇幼RCT研究数据也显示，个体化Gn剂量获卵数更多，可用胚胎、优质胚胎数更多，低反应发生率低。FSH启动剂量的个体化调节可基于AMH、AFC等预测模型，国内基于AMH、AFC、年龄预测模型显示，可帮助46.88%、57.92%的原先高起始、低起始FSH方案患者进行更好的剂量递减、剂量递增调整；国外根据年龄和卵巢储备情况，在最佳范围内个体化定制Gn启动剂量的预测模型可显著降低Gn总量，根据AMH、AFC、BMI和年龄建立的个体化FSH方案，基于12.5 IU单位进行精细调节可显著降低获卵数＞15患者比例及OHSS发生率。
多囊卵巢综合征是OHSS高危人群
理想的Gn药物：理想的Gn药物应是高效、精准、安全、易用的。基因重组产品果纳芬®是人FSH基因的产物，以弱酸性FSH为主，uFSH为尿源性FSH，从绝经期妇女尿液中提取，以酸性FSH为主，作用稍弱。弱酸性FSH促进颗粒细胞产生雌激素的作用优于酸性FSH，弱酸性果纳芬®可提供更高效的促排卵效果；新型果纳芬®预充注射笔2.0贴心设计，双向剂量调整，12.5 IU剂量递增，确保精准注射；按压给药时间从10秒降至5秒，减少出错几率。基因重组产品纯度更高，质量标称批次间差异更小，给药更加精准，降低不良事件和卵巢过度刺激风险，更加安全；预充药筒，带刻度透明储药筒，易学易用。
促排卵的作用是募集卵泡数量
促排过程中需定期监测卵泡发育，通常在Gn促排卵时间为10-13d左右，根据卵泡数目、卵泡直径和血中FSH、LH 和E2水平进行Gn剂量调整，主要根据临床医生的经验判断进行调整，拮抗剂方案不建议调整Gn量，可GnRHa扳机后全胚冷冻。扳机时机可参考促排第8天的卵泡平均径线、每卵泡的E2水平、P水平和LH水平。相比于长方案，行拮抗剂新鲜移植倾向早扳机，即3个卵泡≥17mm时即可扳机；对于行全胚冷冻的患者，因为不需考虑内膜因素，可以让卵子充分成熟，可适当延迟扳机。拮抗剂方案行双扳机增加获卵数、成熟卵数和囊胚数、获卵率更高，卵子成熟度更好、妊娠结局更优。对于常规患者，可选择hCG扳机；对于OHSS高风险患者，可选择拮抗剂方案下GnRH-a扳机+全胚冷冻；对于前次获卵差、卵成熟度差的患者，可应用hCG+GnRH-a扳机，或拮抗剂下双扳机。
IVF促排卵治疗中需要个体化方案，促排卵各个环节均需谨慎处理。可根据AMH或AFC预测卵巢反应；高反应、低反应患者应选择拮抗剂方案，正常反应患者可选择长方案或拮抗剂方案；Gn的起始剂量应个体化选择，可根据年龄、体重、AMH、AFC综合考虑，选择高效、精准、安全、易用的Gn药物果纳芬®；根据卵泡生长及激素水平及时调整药物剂量；常规患者，可选择hCG扳机；OHSS高风险患者，可选择拮抗剂方案下GnRH-a扳机+全胚冷冻；前次获卵差、卵成熟度差的患者，可应用hCG+GnRH-a扳机，或拮抗剂下双扳机。
